采矿许可证号
采矿权延续申请登记书
采矿权申请人 （章）
年 月 日
填 写 说 明
采矿权人：取得采矿权的法人单位、个体或个人。
地址：采矿权人单位所在地地址（填至县级）。
矿山名称：采矿权人为开采矿产资源所开办矿山的名称。矿山名称前应冠以采矿权人的全称。如：准北矿务局申请取得许疃煤矿的采矿权，采矿权申请单位为法人单位：准北矿务局；矿山名称为准北矿务局许疃煤矿。
原采矿权有效期：填写自×年×月至×年×月。
延续理由：根据本企业的具体情况，具体填写申请延续的理由。
批准机关及批准文号：指批准变更项目的机关及审批文号。
保有储量：填写申请延续时矿山保有的各级地质储量数据。
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采矿权人
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电话号码
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地 址
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邮政编码
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矿山名称
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原采矿
许可证证号
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原采矿权
有效期
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变更内容
及 原 因
（变更矿区范围后的坐标、开采深度标高及矿区面积）
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批准机关
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审批文号
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保有储量
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法定代表人： 填表人：
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